BAYDER - Bağımsız Yaşam Derneği

BAĞIMLILIK

TEDAVİ

EDİLEBİLİR

BİR HASTALIKTIR^®

BAĞIMLILIK TEDAVİ EDİLEBİLİR BİR HASTALIKTIR

ANA SAYFA | İLETİŞİM

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 1/6

KİMLİK BİLGİLERİ

T.C. Kimlik Numaranız

Adınız Soyadınız

Cinsiyetiniz (işaretleyiniz)

Bay

Bayan

Eğitim Durumunuz (işaretleyiniz)

Okur/yazar değil

Okur/yazar

İlkokul

Ortaokul

Lise

Üniversite

Yüksek lisans

Mesleğiniz

Aylık Geliriniz

Doğum Yeriniz

Memleketiniz

Doğum Tarihiniz

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 2/6

KİMLİK BİLGİLERİ

Medeni Durumunuz

Çocuk Sayısı (varsa)

Babanızın Adı

Babanızın Mesleği

Babanızın Eğitim Durumu

Annenizin Adı

Annenizin Mesleği

Annenizin Eğitim Durumu

Fotoğraf

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 3/6

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Ev Telefonu

Cep Telefonu

Aile Tel (kime ait olduğunu belirtiniz)

Adres (Semt)

Kiminle Yaşıyorsunuz

Derneğimizi Nereden Duydunuz

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 4/6

SAĞLIK BİLGİLERİ

Kullanılan İlk Bağımlılık Yapıcı Madde

Alkol

Esrar

Bonzai

Eroin

Kokain

Extacy

Metamfetamin

Uçucu Maddeler (Bally, Çakmak Gazı, vs.)

Kumar

Şu An Kullanılan Bağımlılık Yapıcı Madde veya Maddeler

Alkol

Esrar

Bonzai

Eroin

Kokain

Extacy

Metamfetamin

Uçucu Maddeler (Bally, Çakmak Gazı, vs.)

Kumar

Kullanım Sıklığı (işaretleyiniz)

Ayda bir kez

Ayda birkaç kez

Haftada bir kez

Haftada birkaç kez

Hergün

Maddeye Başlama Yaşınız (belirtiniz)

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 5/6

SAĞLIK BİLGİLERİ

Psikiyatrik Öykü (Tanı)

Tedavi Gördüğünüz Merkezler (Hastane veya dernek-vakıf ismi belirtiniz)

Ailede Alkol veya Madde Kullanımı (var ise kim(ler) olduğunu belirtiniz)

Anne

Baba

Kardeşler

Amca veya Dayı

Hala veya Teyze

Kuzen

Diğer bir akraba

Yok

Cezaevi Öyküsü

Var

Yok

Varsa Nedeni ve Süresi

Ailede Cezaevi Öyküsü

Var

Yok

HASTA KAYIT FORMU

ADIM : 6/6

SAĞLIK BİLGİLERİ

Kendine Zarar Verme Davranışı (Kendini kesme, sigara söndürme gibi)

Var

Yok

Maddeye Başlama Sebebiniz

Kurtulmak İstemenizin Sebebi Nedir