HASTA BİLGİ & KAYIT FORMU
Kimlik Bilgileri
T.C. Kimlik No
Adınız Soyadınız
Cinsiyetiniz
Bay
Bayan
Eğitim Durumu
İlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Yüksek Lisans
Mesleğiniz
Aylık Geliriniz
Doğum Yeriniz
Memleket
Doğum Tarihiniz
Medenî Durum
Evli
Bekar
Boşanmış
Varsa Çocuk Sayısı
Aile Bilgileri
Baba Adı
Babanızın Mesleği
Babanızın Aylık Geliri
Anne Adı
Annenizin Mesleği
İletişim Bilgileri
Cep Telefonu
Aile Telefonu
Adres
Kiminle Yaşıyorsunuz
Derneğimizi Nereden Duydunuz
Aile Eğitimine Katılacak Kişinin Numarası
Sabıka Bilgileri
Cezaevi Öyküsü
Var
Yok
Varsa Nedeni ve Süresi
Denetimli Serbestlik
Var
Yok
Aranman Var mı?
Var
Yok
Sağlık Bilgileri
Kullanılan Madde veya Maddeler
Alkol
Esrar
Bonzai
Eroin
Kokain
Crack (Taş)
Extacy
Metamfetamin
Kullanım Sıklığı
Ayda Bir veya Birkaç kez
Haftada Bir Kez
Haftada Birkaç Kez
Her Gün
Maddeye Başlama Yaşınız
Psikiyatrik Tanı (Hastalık)
Psikiyatrik İlaç Kullanımı Var mı?
Taşıyıcı/Bulaşıcı Hastalık
Hepatit
AIDS/HIV
Mantar
Uyuz
Yok
Daha Önce Tedavi Aldınız mı?
AMATEM (Ayaktan)
AMATEM (Yatılı)
YEDAM
ÇAMATEM
Özel Hastane
Kendine Zarar Verme Davranışı Oldu mu?
Kendini Kesme
Jilet Atma
Faça
Sigara Söndürme
İntihar Girişimi
Yok
Ailede Alkol veya Madde Kullanımı Var mı?
Anne
Baba
Kardeşler
Amca veya Dayı
Kumar Öyküsü
İddia
Spor Toto
Sayısal Loto
Şans Topu
Boy
Kilo
Formu Gönder
